症状固定とは?適切な時期と治療打ち切りへの対処法

症状固定とは?症状固定を受け入れるべき時期と治療打ち切りへの対処法

この記事でわかること症状固定とは何か

  • 症状固定は誰が認定するのか
  • 症状固定の判断時期
  • 後遺障害等級認定とは何か

交通事故の被害者になり、怪我の治療を続けていても、必ず症状固定というものをする必要があります。この症状固定は、その後の損害賠償請求を適切に進めるうえで重要になってきます。

この記事では、症状固定とは何か、その判断時期や判断方法、その後の後遺障害等級認定についても詳しく解説します。

症状固定とは何なのか?そして保険会社に治療費打ち切りを告げられた場合の対処法について学んでいきましょう!

症状固定とは

症状固定とは、交通事故に遭って怪我を負い、治療や通院を開始したが、その症状がもはやこれ以上改善しないと認められる状態のことをいいます。つまり、リバビリなどをして一時的に症状を回復させることはできるけれども、また症状が元に戻ってしまうために、「治療に区切りを打つ」ということです。

症状固定と対比されるのが「治癒」です。治癒とは、治療によって怪我が事故前の水準まで完全に回復した状態のことをいいます。例えば、捻挫であれば、患部の炎症が取れて普通に動かせるようになった状態です。また、骨折であれば、骨同士が完全に癒合して元に戻った状態のことです。

大きな違いは、治癒は症状が回復することですが、症状固定は痛みや違和感など後遺症が残っているにも関わらず、医師や保険会社の判断で治療を止められるケースがあることです。

症状固定が認定されると、その時点を区切りとして治療費が確定されます。そして、それ以降は、交通事故による損害賠償が、症状固定までの「傷害分」と症状固定からの「後遺障害分」に分割されます。

症状固定の時期は損害賠償の請求において重要になる

症状固定のタイミングは非常に重要ですよ!ここでの保険会社への対応によって慰謝料は大きく変わるからです。

症状固定の時期がなぜ重要なのかというと、保険会社に対する治療費の請求において、症状固定をしているか否かが大きな要素となっているからです。

症状固定が行われることによって、損害賠償が「傷害分」と「後遺障害分」に分けられるのは上の通りですが、この2つでは請求できる損害賠償の種類が次のように異なります。

  • 傷害分: 治療費、交通費、入院費、付添看護費、休業損害、入通院慰謝料など
  • 後遺障害分: 逸失利益、後遺障害慰謝料など

つまり、症状固定の後は、もはや怪我の治療は終わったものとみなされて、保険会社からの賠償金の支払いが止められてしまいます。その結果、治療の継続が必要で通院や入院を続けなければいけない場合、それにかかる費用は全て自分で支払う羽目になります。

また、後遺症となってしまった部分は逸失利益や慰謝料として請求することができますが、そのためには後遺障害等級の認定がなされる必要があり、それを待たなければなりません。

症状固定かどうかは主治医が決める!保険会社ではない

症状固定というのは、これ以上治療によって回復が見込めないと診断することですので、症状固定の認定をするのは基本的には主治医です。

症状固定の時期を巡って被害者と加害者の間で揉めて裁判になることもありますが、それでも、裁判官の判断にあたっては医師の意見が最大限尊重されることになっています。

また、治療の途中で、保険会社から、「症状固定をしましょう!」という催促を受けたり、治療費の一方的な打ち切りを通告されたりすることがあります。

しかし、こういった保険会社の言い分に従う必要は全くありません。

治療を続けたいのに症状固定に応じると、保険会社からの支払いが止まってしまうという不利益を被ってしまいます。それでは保険会社の思う壺ですので、被害者としては、あくまでも医師と相談しながら自らの怪我を治すことに専念しましょう。

もしも保険会社の言うままに医師が症状固定に積極的な場合は弁護士に相談してみることをおすすめします。治療継続へ向けて主治医に対してサポートを行ってくれます。

症状固定と判断される時期はいつか

交通事故で負った怪我の種類や程度によって、症状固定が認定される時期は異なります。次に掲げるのは、怪我の種類ごとの一般的な症状固定の時期です。

症状 一般的な症状固定の時期
打撲 1ヶ月
むち打ち 3ヶ月〜6ヶ月
骨折 3ヶ月〜6ヶ月
醜状障害(傷跡が残った状態) 6ヶ月以上
高次脳機能障害(脳の傷害) 1年以上

表の通り、怪我の程度が重かったり、治療が困難で時間がかかったりする場合は症状固定の時期も遅れる傾向にあります。

症状固定しても治療は続けられる

症状固定になると、それ以降の治療費は保険会社から支払われなくなりますが、治療を続けられなくなるわけではありません。必要であれば自分の負担で病院に通うことは問題ありません。

自己負担の治療の際は「健康保険」を使用できます。また、仕事中の事故であれば「労災保険」を使用します。

症状固定された後にすべきこと|後遺障害等級認定

症状固定の認定がされた後、後遺障害や慰謝料の請求を行う際には、後遺障害等級認定という手続きを取る必要があります。ここではその流れについて具体的に説明します。

後遺障害等級認定とは

怪我の治療の後も身体に残り続ける症状のことを後遺症と言いますが、このうち、医学的に後遺障害という特別な障害の認定を受けたものを後遺障害と言います。損害保険料率算出機構に申請をおこない等級を認定してもらいます。

後遺障害等級認定とは、この後遺障害をその程度によって14段階の等級に認定することを指します。怪我の症状が重いほど、この等級の数字は小さくなります。

症状固定後の逸失利益や慰謝料の金額は、基本的に認定された後遺障害等級に基づいて、一定の基準に照らして算出されます。ですから、被害者にとっては、自分の症状に見合った等級の認定を得ることがとても重要な意味を持ちます。

等級認定の手続きから示談交渉までの流れ

① 後遺障害診断書を発行する

② 等級認定の手続きを行う
→被害者請求がおすすめ

③ 加害者と示談交渉を行う

後遺障害診断書の発行

まず等級認定の手続きで1番にするべきことは、①医師に後遺障害診断書を発行してもらうことです。この後遺障害診断書が等級認定の基礎となります。

また、交通事故と怪我の因果関係を明確に証明するために、診断書の他に身体の検査データ、MRI撮影のデータ、診断データなどを医者に用意してもらうことも有効です。書類が揃ったら、

手続きの際に事前認定か被害者請求のいずれかを選択する

②実際に等級認定の手続きを行います。この手続きの方法には「事前請求」と「被害者請求」があります。

事前請求とは、保険会社に後遺障害診断書を含む書類を提出して、保険会社に等級認定をしてもらう方法をいいます。この方法では、書類を出しさえすれば手続きを自ら行う必要がないので、楽に等級認定をすることができます。しかし、手続きの進行は全て保険会社に委ねられるので、被害者に不利な認定をされてしまう恐れがあります。

被害者請求とは、全ての手続きを被害者自ら行う方法をいいます。煩雑な手続きが必要なため労力を要しますが、書類をしっかりと吟味して妥当な等級認定をしやすいという利点があります。この場合、弁護士など専門家に相談をしながら進めるのが良いでしょう。

両者を比較すると、事前請求をした場合、支払い金額が少なくなるデメリットは非常に大きいです。一方で、被害者請求は専門家のサポートを得ることで適切かつ確実に進めることができます。賠償金を増額させるためには、やはり被害者請求を選択することがおすすめです。

しかし、保険会社は自分たちの思い通りの認定をしやすい事前請求を勧めてくる傾向にありますので注意が必要です。

加害者との示談交渉

そして最後に、③加害者と示談交渉を行います。損害賠償請求をする際には、賠償額の計算の基準として、「自賠責保険基準」「任意保険基準」「弁護士基準」があります。

裁判した場合に勝ち取れる賠償金の基準である「弁護士基準」で計算する方法が最も多くの賠償金を得ることができます。賠償金増額のためには弁護士基準で示談することをおすすめします。

残念ながら一般の方が保険会社と示談交渉をおこない弁護士基準の賠償金を得るのは困難です。複雑な慰謝料計算や示談交渉は弁護士に任せることが懸命です!

まとめ

交通事故の被害者になり、症状固定をする時期になると、相手方の保険会社は治療費打ち切りを催促したり、一方的に通告したりとあらゆる策を打ってきます。また、後遺障害等級認定の際も、自分たちに有利な事前請求を勧めてくることがあります。

こう言った保険会社の理不尽な対応に正しく対処するためにも、弁護士のような専門家のサポートは不可欠です。保険会社は示談交渉のその道のプロですから、被害者側としてもプロである弁護士の協力を得ておけば安心できます。

また、弁護士は被害者にメリットになるように保険会社への対処法や手続きの進め方についてアドバイスをすることで、尽力してくれます。交通事故に遭ったときは、弁護士に依頼して適切な損害賠償請求をすることがおすすめです。

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