交通事故で労災の療養補償給付を受ける際の注意点

通勤途中や業務中に交通事故に遭った場合、労災保険に治療費や生活費を請求できます。この労災保険は国が運用するもので、自分の意志で加入する生命保険などとは異なる特別な制度です。

私たちの強い味方である労災保険ですが、その利用時には気を付けるべき注意点がいくつかあります。整理して分かりやすく説明します。

労災保険とは何か

みなさんが普段の怪我や病気のときに使っている健康保険と比較しながら、労災保険の特徴について見ていきましょう。

労災保険と健康保険の違い

普段、病気やケガなどで使っている健康保険は、実は通勤中の怪我には使えません。通勤中の怪我には労災保険を使わなければなりません。これは法律で決められているルールです。

労災保険は労働者災害補償保険のことで、労働者が仕事中や通勤途中の事故による負傷、疾病、死亡の場合の治療費や生活費を支給する制度です。会社は、正社員、パート、アルバイト、臨時職員など、一人でも従業員を雇ったら、労災保険に加入する必要があります。

個人が任意で加入している生命保険や自動車保険は、「生命保険会社」「損害保険会社」などの法人が運営していますが、労災保険は国が運営しています。つまり労災保険は普通の生命保険などと違う特別な保険制度なのです。

労災と認められる条件

労災適用のポイントは、①事故が起きたのが業務時であったかどうか、②または通勤途中であったかどうか、となっています。

労災の制度上、①は業務災害、②は通勤災害と呼ばれています。

業務災害の労災適用

業務災害は、次の条件を満たす場合に労災に認定されます。

  • 会社の支配・管理下で業務に従事している場合の怪我や病気
  • 会社の支配下にあるが、管理下外で業務に従事している場合の怪我や病気

通勤災害の労災適用

通勤災害は、次の条件を満たす場合に労災に認定されます。

  • 住居と就業場所との往復の途中の怪我や病気
  • 複数の会社で就業している場合や単身赴任者の帰省時の往復経路については、一定の要件のもとで労災と認められる
  • 就業場所から住居への移動経路で立ち寄った場合は、立ち寄るまでの移動が労災と認められる
  • 就業場所から住居への移動経路で立ち寄った場所が、日常生活上必要な行為であって厚生労働省令で定めるものならば、移動の経路のみが労災と認められる

労災の療養補償給付の種類

業務や通勤が原因で交通事故に遭って負傷した場合は、労災保険に対して治療費などを請求できます。

この場合の労災保険からの給付は、次のように呼ばれています。

  • 業務時に事故に遭ったとき:療養補償給付
  • 通勤時に事故に遭ったとき:療養給付

名称は異なりますが、給付の内容は次のとおり同じものです。なお制度上は厳密に名称が区別されていますが、一般に「療養給付」と総称するケースも多いため、以下ではこれに倣いたいと思います。

①療養の給付

労災の療養給付の原則は、現物給付です。つまり、労災病院や指定医療機関・薬局などにおいて、無料で治療や薬剤の処方が受けられるのです。自己負担はゼロということです。

②療養の費用の支給

それとは別に、治療費を請求できる場合もあります。近くに指定医療機関等がない等のため、指定医療機関等以外の医療機関や薬局等で医療を受けたケースです。この場合には、治療(療養)にかかった費用の現金支給を受けることができます。

病院での通常の診療以外に、マッサージやはり・きゅうの施術を受けた費用を請求することができます。ただし、医師の診断書、必要ならば意見書の提出が義務付けられています。

通院する際にかさむ費用のひとつに通院費がありますが、この請求も可能です。

③通院費

通院費については、被害者の居住地あるいは勤務先から、原則として片道2km以上の通院である場合、以下の3点のいずれかに当てはまる場合に支給されます。

  • 同一市町村内の適切な医療機関へ通院したとき
  • 同一市町村内に適切な医療機関がないため、隣接する市町村内の医療機関へ通勤した時
  • 同一市町村内にも隣接する市町村内にも適切な医療機関がないため、それらの市町村を越えた最寄りの医療機関へ通院したとき

自賠責との比較

さて、いろいろと説明してきましたが、同じように治療費などが支払われる自賠責保険と比べて違う点はどこなのかが気になるところです。もうひとつの重要なポイントは、自賠責と労災の2つの保険に請求することが可能なのかどうかです。これらの点について、順を追って説明していきます。

費用の負担

労災の療養給付、つまり治療費補償の特徴は、自己負担がゼロであることです。

これに対して自賠責の場合、原則的には治療費の実費が支払われることになっています。ただ、これには制約があるのです。

けがをした場合の自賠責の保険金限度額の話をしたいと思います。自賠責から支払われる傷害保険金限度額は120万円です。これを超える請求はできません。

もう一つの制約は、被害者側の過失割合が大きかった場合(重過失)、支払われる保険額が減額されてしまうことです。

例えば、死亡や後遺障害に該当する事故では、被害者の過失割合が7割以上の場合は20%~の減額となり、けが(傷害)事故においては、被害者の過失割合が8割以上の場合は20%~の減額となるのです。

つまり、自賠責保険の場合、治療費の自己負担が必ずゼロとなる保証はないのです。

治療を続けてもこれ以上回復の見込みがなく、将来的に改善がないと思える状態、つまり「症状固定」の後に再び症状が悪化するケースは少なくありません。もうひとつの大きな違いは、労災保険には「症状固定」後の治療費がゼロで済む救済措置があることです。

症状固定後の治療費

症状固定後の治療費等のサービス提供を「アフターケア制度」と呼んでいます。提供されるサービスの内容は診察や保険指導、検査などで、対象となるけがや病気は20種類に上ります。アフターケア制度を受けるためには、けがや病気が治ったとき、つまり症状固定と認められたときに、あらかじめ都道府県労働局長に申請しておく必要があることに注意したいものです。

また、一定の要件を満たしていれば通院費が支給されるので、要領よく活用してみましょう。

自賠責が先か、労災が先か

さて次は、自賠責が先か、労災が先かという申請についてのテーマです。この点は、労災制度の中でも、自賠責と重なり合う性質を持った給付項目で問題となります。ここでは、療養(治療費)給付に限って説明したいと思います。

自賠責を先とする前提条件

監督官庁では「まず自賠責に請求すべし」という原則があります。これが一般論となるわけです。ただし、法律の明文規定があるわけではありません。つまり、法的な拘束力はないということになります。

それでは一体どちらを先に申請すればよいのでしょうか。

この点については「どちらを先にすればメリットがあるのか」という問題を無視するわけにはいきません。

自賠責の場合の診療報酬の問題

詳しい説明をする前に、自賠責の(怪我による)損害賠償金について見ておく必要があります。

自賠責の保険金には怪我、後遺障害、死亡の3とおりがあり、怪我による保険金はそのうちのひとつとなります。ただ、注意しなければならないのは、怪我による保険金支払い額の内訳を見ると、治療費だけがすべてではないということです。

つまり、次の費用が含まれているのです。

  • 治療関係費
  • 文書料
  • 休業損害
  • 慰謝料

そして、この費用の上限が120万円と定められています。

これを見るだけでは、何の支障もないように感じるかもしれません。ところが、診療報酬というものに目を向ければ、話は変わってきます。

労災保険を使って診療した場合の診療報酬単価は、1点=12円とされています。自賠責保険に請求することを前提にして、病院で治療を行うとします。実はこの場合、健康保険などのない自由診療扱いとなってしまうのです。ここで何が起こるかというと、診療報酬単価が労災保険に比べて2~3倍に跳ね上がるのです。

つまり、同じ診療を受けていたとしても、労災保険と自賠先保険とでは、かけ離れた治療費が算出されることになります。ここで、素朴な疑問がわいてくるかもしれません。どれほど治療費がかかったとしても、どちらも保険なのだから負担してもらえる――この考え方にも道理がありますが、治療期間が長くなった場合は難しい問題が生じるのです。

先ほどの自賠責保険の上限についておさらいしました。

傷害保険金:治療関係費、文書料、休業損害、慰謝料
≦ 120万円

となっていますが、治療が長引いて仮に治療関係費が120万円に達した場合、
傷害保険金:治療関係費
= 120万円

となってしまいます。治療が長引いた場合には、上限の120万円の枠を治療費だけで使い果たしてしまう可能性があります。言い方を変えると、慰謝料などをもらうことができないのです。

説明する必要がないかもしれませんが、これでは被害者の方が損をこうむることになります。こうならないためにはどうすればよいのでしょうか。

被害者はどうすればよいのか

簡単な解決方法は、労災保険の療養給付を先に受けることです。治療が長引くことが予想できる場合は、労災保険を先に使って、慰謝料などを含めた上限120万円の枠を温存させるのです。

付け加えるならば、加害者側が任意保険に加入している場合には、120万円の上限枠を心配する必要はなくなります。自賠責で賄えない損害賠償金は、任意保険から支払われるからです。ただ、治療費の打ち切りを任意保険会社が通告するケースもあるので、その点についての心構えが必要になります。

こうした判断には、専門的なアドバイスが不可欠のため、一度弁護士に相談してみることをお勧めします。

示談の前に、労働基準監督署に必ず相談を

ちなみに通勤途中での交通事故の場合も、労災保険だけでなく他の保険から補償を受けることができます。しかし、保険金を労災保険と自賠責などの他の保険を同時に使うことはできません。

これを二重補填回避といいます。例えば先に自賠責で補償を受け取り、後から労災保険を受け取る場合、自賠責で受け取った補償分は労災で支払われる補償から控除されます。

もし労災保険を先に使うと、自賠責からの支給は受けられなくなります。労災保険を使うか、相手側の自賠責を使うか、任意保険を使うかは、事故に遭った当事者が決めます。選択を間違えると貰えるお金が少なくなることがあるので、十分に理解しておきましょう。

交通事故で示談をする場合、下手をすると、労災保険で受け取ることができる補償が受けられなくなることがあります。示談交渉で合意する前に、必ず労働基準監督署に相談しましょう。

【参考】:全国労働基準監督署の所在案内|厚生労働省

まとめ

以上、労災保険の療養給付について見てきましたが、被害者がこうむった被害によっては休業補償給付や(後遺)障害給付などについても請求できるケースがあります。

このため、そうした種々の給付サービスを総合的に受けるためにも、交通事故を専門とする弁護士に相談してみてはいかがでしょうか。

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